撕脱伤是指由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱,同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。皮肤撕脱伤是比较严重的损伤,分为完全性与不完全性撕脱两大类;后者又分为顺行与逆行撕脱伤。手部皮肤撕脱伤常因操纵高速转动的车床不慎卷入,或由于暴力捻挫牵拉所致。撕脱伤的分类主要有:1、脱套型和皮瓣型;2、碾轧型和撕脱型;3、开放性和闭合性;4、片状撕脱伤、套状撕脱伤和潜行撕脱伤;5、完全性、不完全性和潜行三类 。首先是伤情判断: 1.全身状况:半数以上大面积撕脱伤患者发生创伤性休克。大面积的皮肤撕脱伤接诊后一定要测血压、脉搏、呼吸等生命体征和尿量。2.合并伤:伤情较复杂,接诊时容易将注意力一开始就集中在体表的创伤,容易忽略合并伤。 因此,先进行全身系统查体,特别是颅脑外伤和内脏合并伤,在初期处理中比撕胶伤本身更为重要。漏诊必然延误患者的治疗,甚至造成危及生命的后果。3.深部组织损伤:不能忽略深部骨、关节、血管、神经、肌腱和肌肉等的检查。下肢大面积皮肤撕脱伤中有三分之二左右有肌肉挫伤,一半的病例合并骨、关节损伤。检查撕脱伤时要探明深部组织的伤情,必要时行X线、B超、CT等辅助检查。如果术前诊断不明确,术中发现后更改方案则可能处于被动局面。4、皮肤撕脱伤的检查:搞清楚部位、范围、撕脱的深度、面积和损伤的程度,特别是表皮挫伤的深度,伤口污染的程度,血管损伤的情况和出血量。5、潜行皮肤撕脱伤的判断:有小伤口,可见破碎的脂肪颗粒随血液涌出。如怀疑有潜行撕脱伤,也可用粗针头穿刺或行超声波检查,必要时行手术探查。6、皮瓣血流判断:肉眼观察皮肤颜色和充血反应,用手触摸或用皮温计测量皮温,观察创缘渗血情况或用针头刺破皮肤观察出血情况。撕脱伤的治疗原则如下:1、急救:初步伤情判断、加压包扎伤口、输血输液,纠正失血性休克、止痛、 破伤风抗毒素及 抗生素的应用。2、清创:反复冲冼伤口,去除异物和坏死组织,止血。对撕脱组织血液循环进行判断,对于无血运的撕脱组织,应予以切除, 设法保留有血运的组织。3、游离植皮:供皮皮片来源:反取皮、取皮,皮片厚度:厚中厚皮植皮方式:筛状或网状。反取皮的处理:用0.05%的新洁尔灭,在反取皮之前将整个带皮下脂肪的撕脱组织先浸泡十五分钟后再取皮4、打孔引流、撕脱组织回植:经检查确认皮肤的血液循环尚好,可考虑采用保守的治疗方法。对于手掌、足底和耳廓等体表器官的皮肤撕脱伤,如果皮肤有血运,尚有成活的希望,应争取回植。清创重点放在清除撕脱腔隙中的积血和组织碎片,顺肢体长轴多打洞,放置负压引流管或香烟引流,并适当加压包扎。5、吻合血管的撕脱皮瓣再植:有可供吻合的血管是再植成活的关键。我们烧伤整形外科接诊并参与处理了多例皮肤撕脱伤,涉及头皮、面部、五官及会阴部等。通过接诊病人深刻体会到现场急救及急诊处理方式将直接影响其预后。如果急诊处理不当,撕脱皮肤利用不妥,将造成皮肤坏死、感染,延长病程,导致功能障碍,增加病患痛苦,甚至危及生命。早期正确处理,撕脱皮肤的规范再利用,全身支持治疗是提高疗效的三大关键因素。
瘢痕性关节畸形是病理性瘢痕过度收缩造成的关节病理畸形,是烧伤临床常见的并发症。多发于手及四肢关节。一般认为其与全身性因素、局部的烧伤原因、程度、有无感染及早期创面处理是否得当、手术是否及时、关节是否功能位固定、功能锻炼是否及时有关。 烧伤创面成纤维细胞被激活,高度分化为肌纤维细胞,肌纤维细胞具有平滑肌的细胞特征和收缩性能。烧伤创面的病理愈合过程中,呈持续收缩状态的成纤维细胞与其合成的胶原在粘多糖基质的作用下共同形成僵硬的瘢痕组织。瘢痕愈合后,有大量胶原纤维沉积的瘢痕组织向心性收缩,使整个斑痕组织发生挛缩、变硬。发生在关节部位则可导致瘢痕性挛缩畸形。其临床表现及非手术治疗的原理就是据此而来的。 疤痕性关节畸形引起外观丑陋、关节畸形、功能障碍,还可引起肌肉、肌腱、骨关节及周围韧带的继发性挛缩畸形,引起病人心理、精神上的创伤。如能及早按照一定的原则进行治疗,将会减少关节部位瘢痕组织的过度增生,减轻关节畸形程度。现将我科常用并较为有效的非手术治疗方法介绍如下: 1.运动疗法:最基本最常用,具有预防和治疗作用。常用有徒手训练、阻力训练、机械阻力训练等主动运动方法和连续、间歇性被动运动、夹板、系列石膏、牵引等被动运动方法。如对手部等关节部位的烧伤者进行标准化运动加渐进抗阻功能锻炼可明显提高各关节功能的恢复。 2.压迫疗法: 通过对增生瘢痕区域施加压力,使局部血流量减少,成纤维细胞发生退行性变,胶原产生少,达到治疗的目的。应遵循早期、持续、压力足够适度的原则进行,保持压力在25--30mmHg。采用弹力绷带或弹力网罩压迫一到三个月以上对预防和治疗增生性瘢痕有较好的效果。近年来结合由硅胶制成的贴膜应用,其治疗瘢痕效果更佳。 3.体位保持:保持关节在功能位,上肢各关节的功能位分别是:肩关节外展50度,前屈20度,内旋25度,;肘关节屈曲90度,前臂旋前旋后中立位;腕关节背身30度;手指稍分开呈半屈曲位。下肢各关节的功能位分别是:髋关节前屈10度,膝关节屈曲10度,踝关节背身90度。 4.物理治疗:目的在于改善血流循环、镇痛、迟缓据抗肌、加速组织愈合、减少瘢痕增生。多采用辐射热、红外线、可见光等。 5.药物治疗:常瘢痕表面外用康瑞宝及曲安奈德等类固醇激素瘢痕内注射来干预瘢痕的增生,使增生的瘢痕变平软,痛痒感减轻或消失。 6.放射治疗:用前层X线照射可产生一定疗效,但只用于面积不大的瘢痕。用X线或镭或钴60局部照射,对新出现的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩疗效较好。 7. 其它: 有激光、冷冻、锌片、离子透入、超声波、蜡疗、中医中药等,但疗效不确切,临床意义不大。 非手术治疗应根据烧伤后不同阶段采用不同的治疗措施:(1)烧伤期的主要目标是抗炎、消肿、止痛,根据瘢痕预防的原则采取相应的处理手段;(2)烧伤后期采取物理、药物及运动疗法加速组织的愈合,减少瘢痕的增生,尤其是要避免可能对关节功能的影响;(3)恢复期要遵循渐进的进行肌力、耐力、关节活动范围、柔韧性和协调能力的基本训练。 瘢痕是组织烧伤后修复的必然产物,非手术治疗的目的只在于预防瘢痕的过度增生,减轻造成的关节畸形以及对功能的影响,或作为手术治疗的辅助措施。针对关节瘢痕挛缩畸形,最根本有效的方法是手术整形治疗,切除挛缩的瘢痕,充分松解瘢痕,校正畸形,根据缺陷情况作组织缺损的修复及再造。切不可因完全依赖非手术治疗或操作不得当而错过手术治疗的最佳时机。手部瘢痕畸形,采用瘢痕切除中厚皮片移植,术后功能形态恢复良好。
骶尾部压疮,采用局部旋转皮瓣修复缺损。
颈部瘢痕挛缩畸形(scar contracture deformity of neck )在临床上颇为常见,以烧伤后遗症最多。挛缩极大多数位于颈前区。挛缩较重者不仅累及皮肤,并且可使颈阔肌也发生挛缩。颈部的俯、仰、旋转等运动受限,语言、咀嚼功能受影响,甚至下唇、下颌部、面部皮肤、鼻翼、下睑等都可以被牵拉造成畸形或外翻。 治疗 颈部瘢痕挛缩畸形一旦形成,则需手术矫治。成人以创面愈合6个月左右,瘢痕及挛缩基本稳定后进行手术为宜。小儿因为可能影响发育,可提前手术。1、切除瘢痕和松解挛缩2、创面修复(1)Z字或司瓣成形术(2)厚中厚皮片移植(3)全厚皮片移植(4)局部或临近皮瓣移植(5)皮管移植(6)游离皮瓣移植我科在颈部瘢痕治疗方面有丰富的临床经验,采用多种方法治疗并修复颈部创面。最近我科有成功应用大面积全厚皮片修复颈前瘢痕,重建颈部形态,取得了满意的临床效果。烧伤以后颈前瘢痕采用定型全厚皮片移植纠正瘢痕软缩畸形。
患者因车祸导致全身大面积皮肤烧伤,给予多次手术治疗(切痂游离皮片移植术),康复出院。
治疗前先后给予清创换药,手术放置负压引流后创面新鲜,二期缝合创腔。治疗后治疗后50天先后给予清创换药,手术放置负压引流后创面新鲜,二期缝合创腔。
瘢痕疙瘩实质上是皮肤上的一种结缔组织瘤,是以具有持续性强大增生力为特点的瘢痕,其发生具有明显的个体差异。 瘢痕疙瘩的特点: I.全身因素可能起主要作用,尤其是特异性身体素质因素,这种因素有时还表现出遗传的特点。 II.种族差异:据统计分析,深肤色较浅肤色人种的瘢痕疙瘩发生率高6~9倍。可能与促黑素细胞激素的异常代谢有关。 III.显著的好发部位:常见于胸骨炳、肩三角肌部、耳廓、下颌、上背部。 IV.病变漫长,长势多年不衰,随病变进展,瘢痕超出原有基底逐渐向四周正常皮肤浸润扩大。 治疗方法 1.压力疗法:适用于瘢痕面积大,不适宜放疗和局部药物治疗者。每日停用时间不超过30分钟。该法对活动性瘢痕疙瘩效果不明显,但可以减少术后放疗和注药剂量。 2.化学疗法:使用长效类固醇制剂,直接注射到瘢痕内,来抑制瘢痕内过量的胶原蛋白,达到退化瘢痕的效果。主要副作用有皮肤萎缩、脱色、毛细血管扩张、坏死、溃疡和类库欣综合症等,大部分是可逆的。其他化学药物如用细胞毒素、免疫抑制剂等药物治疗均有报道,但严重的全身副作用限制了它们的应用。 3.放射疗法:切除瘢痕疙瘩后早期(24小时内)采用电子束或X线照射可以降低瘢痕疙瘩术后复发,提高治愈率。 4.激光治疗:适用于没有明显功能障碍的扁平瘢痕,天花、水痘、痤疮愈合后遗留的散在大小不等、高低不平的凹陷性瘢痕。 5.手术治疗: 瘢痕切除后减张精细缝合:是治疗瘢痕中常用的一种日臻完善的手术方法,多应用于面积较小的瘢痕。手术中通过充分降低切口的张力,精细操作,减少二次损伤,来减低术后瘢痕增生的程度,临床效果确定明显。 皮肤磨削术:是对皮肤表皮层和真皮浅层进行磨削以达到改善皮肤表面不规则部分,使其变得光滑平整及颜色近似为目的的一种手术方法。适应于痤疮、天花、水痘、带状疱疹、湿疹、外伤、烧伤或手术后遗留的表浅瘢痕。必要时可与瘢痕手术切除同时进行,效果优于单纯磨削术。 瘢痕松解局部改形术:对具有张力的较小的条索状、蹼状瘢痕可将瘢痕切除,再用其周围正常的皮肤组织形成皮瓣,交叉换位修复瘢痕部位的皮肤缺损。 瘢痕切除游离植皮术:较大的增生性瘢痕可手术切除,再从身体正常部位切取游离皮片移植到瘢痕创面上,修复创面,恢复肌肤功能。但移植的皮肤颜色往往与周围皮肤相差较大,加之术后容易发生挛缩,牵拉周围组织器官变形或引发功能障碍是其缺点。 瘢痕切除皮瓣移植术:由于皮瓣含有较多的皮下脂肪组织,除了可以用于修复瘢痕切除后的皮肤缺损外,还具有保护深层组织的作用。目前常用的扩张器技术也属于皮瓣移植,通过在瘢痕周围正常皮肤下面埋置扩张器,经过几个月的扩张,可以“长出”多余的皮肤来修复瘢痕。它不仅摒弃了整形外科长期以来拆东墙补西墙的缺点,而且由于扩张出来的皮肤色泽质地与瘢痕周围皮肤极为相似而深受患者的欢迎。
臭汗症多见于多汗、汗液不易蒸发和大汗腺所在的部位,如腋窝、腹股沟、足部、肛周、外阴、脐窝及女性乳房下方等,以足部和腋窝臭汗症最为常见。足部臭汗症常与足部多汗伴发,有刺鼻的臭味,夏天明显。腋窝臭汗症俗称狐臭,是一种特殊的刺鼻臭味,夏季更明显。少数患者的外阴、肛周和乳晕也可散发出此种臭味。多数患者外耳道内有柔软耵聍。患者往往伴有色汗,以黄色居多。 目前主要的治疗方法包括: 1、药物外搽法:外用药主要是止汗、抑汗、抗菌,只能起到暂时缓解症状的作用,不能根除,还易引起皮肤过敏。 2、器械烧灼法:常用激光、高频电针、电离子烧灼、微波、冷冻疗法等方法,一般是堵塞汗腺口或破坏少量汗腺,复发率极高,约90%以上。 3、局部药物注射法:注射硬化剂或肉毒素,使皮下组织变性、疤痕、纤维化,使大汗腺萎缩和导管闭塞,从而抑制大汗腺的分泌,达到治疗作用。此方法可引起局部无菌性炎症(红、肿、痛、发热、活动受限),疼痛时间长,影响工作与学习,并且复发率可达60%~70%。 4、皮瓣切除手术法:这是一种古老的方法。对局部皮肤呈“棱形”、“Z形”、“S形”切除及其它改形等手术法。这种方法一般是将局部有腋毛的皮肤全部切除,包括大、小汗腺及其正常组织,要破坏腋下正常的生理功能。还要缝10~20针,10天左右才能折线,也不能上抬上肢,愈合时间长,并影响其工作、学习;若腋毛范围广,切除面积大,还影响上肢活动功能和美观;若切除范围小,复发率也高,目前基本不用。 5、小切口(微创、可视、介入、超导、波导)手术法:这些方法人为的因素多,若手法太重容易引起皮肤坏死(或脱落),半个月时间也难好;手法太轻容易复发,复发率大约在10%~20%。 我科采用微创小切口直视下大汗腺清除术,手术创伤小恢复快,临床效果满意。
脱细胞真皮支架联合自体刃厚皮片移植。
恶性黑色素瘤是一种少见的皮肤恶性肿瘤,又称痣癌或黑素癌,多由黑痣或色素性母斑受到长期或反复不良刺激引起,恶性程度极高,占皮肤肿瘤死亡病例的极大部分。多发生于皮肤或接近皮肤的黏膜,也见于软脑膜和脉络膜。其发病率随人种、地域、种族的不同而存有所差异,白种人的发病率远较黑种人高。我国虽属黑色素瘤的低发区,但近年来发病率却呈不断上升趋势。近几年,随着电视剧《非诚勿扰Ⅱ》及相关电视类健康节目的宣传,使得该病越来越得到人们的重视。恶性黑色素瘤最常见于皮肤,也可见于指或趾的甲下,或在口腔、阴道或肛门内部的黏膜上。原发的恶性黑色素瘤还可见于脑膜、虹膜、睫状体等部位。发病原因据报道:84%恶性黑色素瘤来自良性痣。正常黑色素细胞恶变的真正原因尚不清楚,应与大气污染、过度刺激、经常摩擦、不适当的损伤、免疫缺陷、种族等有关。在怀孕期间,痣的形状和大小常有变化,尚没有证据证明妊娠会增加色素痣恶变为黑素瘤的可能性。恶变征兆色素痣如出现以下表现应及早就诊:生长加快或原痣周围出现多个小的色素痣即卫星灶;颜色加深或变色,特别是色素沉着区向周围正常皮肤扩散;表面特征及质地形状的改变,尤其是痣周围皮肤出现炎症反应;发生溃疡、瘙痒或疼痛;洗脸或轻微触碰即破溃出血等。恶性黑色素瘤的表现 中老年人较多,男多于女。多见于下肢足部,其次是躯干、头颈部和上肢。常表现为快速增大的黑色素结节。早期正常皮肤可发生色素沉着,或者色素痣发生色素增多,黑色加深,后病变不断扩大,有的伴有痒痛感觉。病变的可隆起、斑块及结节状,有的呈菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型。常发生淋巴结转移,晚期转移至肺、肝、骨、脑等器官。黑色素瘤的确诊一旦发现有恶变征兆或疑有恶变可能,应尽快到行活体组织检查即可确诊。鉴别诊断主要包括基底细胞癌,脂溢性角化症,发育不良痣,蓝痣,皮肤纤维瘤,各种色素痣等。皮肤活检是最准确的确诊方法。彻底的根治性手术必须在有明确的病理学诊断后方可实施。 黑色素瘤的治疗治疗黑素瘤的方法是手术切除。尽管对肿瘤边缘切除的范围还存在着争论,但大多数专家认为对薄病变,厚度为≤1mm,仅切除肿瘤外正常皮肤1cm,对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm~5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤,常需行截指(趾)术。较深的病损则需要根治性的外科手术和前哨淋巴结的活检。对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者,为了解除溃疡出血或疼痛,只要条件许可,可考虑行姑息性切除。恶性雀斑痣黑素瘤和恶性雀斑痣通常通过局部广泛切除来治疗。大剂量X射线治疗的效果远较外科手术差。应在皮损增大前,尽早切除恶性雀斑痣。 播散性或结节性黑素瘤需要广泛切除包括深筋膜在内的组织。如果有淋巴结累积,应治疗性切除淋巴结并进行组织学检查。 侵犯较深的恶性黑素瘤和局部或远处发生转移的恶性黑素瘤可以进行化疗(达卡巴嗪,亚硝基脲,卡莫司丁,罗莫司丁),但预后较差。超大范围根治手术可能无助于提高生存率,反而对生活质量产生不良影响。放射治疗除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外,对其他的原发灶一般疗效不佳。因此,对原发灶一般不采用放射治疗,而对转移性病灶用放射治疗。化学治疗1.单一用药:(1)亚硝脲类药物。(2)氮烯咪胺。2.联合用药:恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感,但联合用药可提高有效率,减低毒性反应。免疫治疗常见的有卡介苗、干扰素、白细胞介素- 2(ILA-2)和淋巴因子激活杀伤细胞(LAK细胞)等生物反应调节剂。用黑素瘤抗原作为疫苗可能也会成为一种治疗方法。预防措施1.要尽量避免过度日晒。 2.对易摩擦部位的色素痣,如腰部色素痣、足底色素痣、颈后部色素痣、粘膜色素痣等应尽早手术切除或行皮肤活检。3.不宜用不适当方法,如针刺、手掐或撕、香薰、石灰等除痣,避免抓挠或反复、长期刺激色素痣。4.对出现恶变征兆或疑有恶变可能或颜色较深不宜非手术治疗的色素痣因尽早手术,术后常规性病理检查。患者预后恶性黑色素瘤恶性程度高、死亡率高。原因虽多,但大多与与肿瘤浸润深度、手术切除范围与深度、有无淋巴结转移、病灶发生部位、甚至年龄与性别等因素有关。病变≥4mm者、有淋巴结转移、病变位于躯干及粘膜、手术切除不彻底等都会明显降低生存率。早预防、早发现、早诊断、早治疗是挽救患者生命的唯一正确方法。